Leistungen der Grundversicherung: Was zahlt die Krankenkasse?

In der Regel sind ärztliche Behandlungen durch die Grundversicherung gedeckt (Art. 25 KVG). Sind Leistungen nicht gedeckt, muss Sie die Ärztin oder der Arzt darüber informieren.

Je nach Versicherungsmodell ist Ihre Arztwahl allerdings eingeschränkt. Dann muss etwa die Behandlung bei Spezialistinnen und Spezialisten von Ihrer Erstanlaufstelle verordnet sein.

Hier finden Sie weitere Informationen zur Arztwahl.

Für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre zahlt die Krankenkasse einen jährlichen Betrag an Sehhilfen. Bei Erwachsenen übernimmt die Grundversicherung die Kosten für Brillen und Linsen nur bei medizinischer Notwendigkeit.

Die Grundversicherung zahlt bestimmte komplementärmedizinische Behandlungen (Art. 4b KLV). Sie müssen durch schulmedizinisch ausgebildete Ärztinnen und Ärzte mit entsprechender Weiterbildung erfolgen.

Die Grundversicherung übernimmt Arzneimittel. Voraussetzung: Sie sind von einer Ärztin oder einem Arzt verordnet und in der sogenannten Spezialitätenliste aufgeführt (Art. 52 KVG, Art. 4a KLV). Mit einer Kostengutsprache gibt es bei medizinischer Notwendigkeit allerdings auch Ausnahmen.

Verordnet die Ärztin oder der Arzt ein Medikament ausserhalb der Spezialitätenliste, muss sie oder er den Patienten darüber informieren (Art. 2 Abs. 3 BAG-Weisung). In unserem Artikel erfahren Sie mehr über Nicht-Pflichtmedikamente.

Die Versicherung übernimmt Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft und nach der Geburt (Art. 13 KLV). Gedeckt sind zusätzlich:

• Geburtsvorbereitungskurse (Art. 14 KLV)

• Stillberatung (Art. 15 KLV)

• gewisse Hebammen-Leistungen (Art. 16 KLV)

Die Krankenkasse zahlt zudem Pflege und Spitalaufenthalt des Kindes, solange Mutter und Kind sich zusammen im Spital befinden (Art. 29 Abs. 2 KVG).

Ausserdem gilt: Medizinische Leistungen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft sind von der Kostenbeteiligung ausgenommen.

Nicht-ärztliche Behandlungen müssen von einer Ärztin oder einem Arzt angeordnet sein. Sie müssen ausserdem durch zugelassene Therapeutinnen oder Therapeuten erfolgen. Die Anzahl der übernommenen Sitzungen ist begrenzt:

• Physiotherapie (Art. 5 KLV): Neun Sitzungen pro Anordnung. Nach 36 Sitzungen ist eine Kostengutsprache nötig.

• Ergotherapie (Art. 6 KLV): Neun Sitzungen pro Anordnung. Nach 36 Sitzungen ist eine Kostengutsprache nötig.

• Ernährungsberatung (Art. 9b KLV): Sechs Sitzungen pro Anordnung. Nach zwölf Sitzungen ist eine Kostengutsprache nötig.

• Diabetesberatung (Art. 9c KLV): Zehn Sitzungen, danach ist eine Kostengutsprache nötig.

• Psychotherapie (Art. 11b KLV): 15 Sitzungen pro Anordnung. Nach 30 Sitzungen ist eine ausführliche psychiatrische Abklärung und eine erneute Anordnung von 15 Sitzungen bzw. noch einmal 15 Sitzungen nötig.

Einige Therapien übernimmt die Grundversicherung nur unter bestimmten Voraussetzungen.

Die Grundversicherung übernimmt bis zu 40 Therapiesitzungen für eine ärztliche Psychotherapie (Art. 3 KLV). Nach den 40 Sitzungen entscheidet eine Vertrauensärztin oder ein Vertrauensarzt, ob und für wie lange die Krankenkasse weiterhin die Therapie bezahlt (Art. 3b KLV).

Auf ärztliche Anordnung zahlt sie zudem Kosten für psychologische Psychotherapien (Art. 11b KLV). Eine ärztliche Anordnung gilt immer für 15 Sitzungen (Art. 11b Abs. 2 KLV). Nach 30 Sitzungen entscheidet eine Vertrauensärztin oder ein Vertrauensarzt, ob und wie lange die Krankenkasse weiterhin die Therapie bezahlt (Art. 11b Abs. 3 KLV).

Die Grundversicherung bezahlt die Kosten für lebensrettende Rettungstransporte (Art. 27 KLV) sowie die Hälfte der Kosten für medizinisch notwendige Transporte (Art. 26 KLV).

Es gilt aber ein Maximalbetrag:

• 500 Franken bei Krankentransporten

• 5’000 Franken bei Rettungstransporten

Stationäre Leistungen in der allgemeinen Abteilung eines Spitals werden übernommen. Aber: Das Spital muss auf der Spitalliste des Wohnkantons stehen. Es können auch Spitäler ausserhalb des Wohnkantons auf der Liste stehen (Art. 41 Abs. 1 KVG).

Kann eine Spitalbehandlung aus medizinischen Gründen nicht in einem Listenspital erfolgen, wird in der Regel die Behandlung in einem anderen Spital bezahlt. Aber: Oft brauchen Sie eine Kostengutsprache Ihrer Krankenkasse und des Wohnkantons (Art. 41 Abs. 3 KVG).

Lassen Sie sich ohne medizinische Notwendigkeit in einem Spital ausserhalb der Spitalliste Ihres Wohnkantons behandeln? Dann zahlt die Krankenkasse höchstens so viel wie für ein Listenspital Ihres Kantons (Art. 41 Abs. 1 KVG). Die Mehrkosten müssen Sie übernehmen. Ausnahmen gelten bei Spitälern, die einen Vertrag mit Ihrer Krankenversicherung haben.

Damit die Grundversicherung Spitex-Beiträge übernimmt, muss die Pflege ärztlich angeordnet sein (Art. 8 KLV). Die Anordnung ist zeitlich begrenzt:

• Maximal neun Monate bei längerfristigen Pflegeleistungen. Die Anordnungen können allerdings wiederholt werden.

• Maximal zwei Wochen bei Akut- und Übergangspflege nach einem Spitalaufenthalt.

Pflegefachpersonen legen den Bedarf der Pflegeleistungen fest (Art. 8a KLV). Übersteigt dieser 60 Stunden pro Quartal, kann die Krankenkasse den Bedarf von einer Vertrauensärztin oder einem Vertrauensarzt überprüfen lassen (Art. 8c KLV).

Gut zu wissen: Die Krankenleistungsverordnung legt auch fest, wer die Pflege durchführen darf (Art. 7 Abs. 1). Dazu gehören:

• Pflegefachpersonen

• Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zuhause

• Pflegeheime

Die Versicherung deckt gewisse Vorsorge-Massnahmen (Kap. 3 KLV). Dazu gehören:

• Impfungen gemäss Schweizerischem Impfplan (Art. 12a KLV)

• Massnahmen zur Vorbeugung von Krankheiten (Art. 12b KLV)

• Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes bei Kindern (Art. 12c KLV)

• Massnahmen zur Früherkennung von Krankheiten bei Risikogruppen (Art. 12d KLV) und in der allgemeinen Bevölkerung (Art. 12e KLV)

Die obligatorische Grundversicherung zahlt Leistungen zur Diagnose und Behandlung von Krankheiten und ihren Folgen (Art. 25 Abs. 1 KVG). In dieser Liste sehen Sie, welche allgemeinen medizinischen und ärztlichen Leistungen durch die Grundversicherung gedeckt sind.

Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines anerkannten Spitals im Wohnkanton

Es gilt: Das Spital muss auf der Spitalliste Ihres Kantons stehen. Es können auch Spitäler ausserhalb des Kantons auf der Spitalliste stehen (Art. 41 Abs. 1 KVG).

Der Wohnkanton und die Krankenkasse decken ausserdem gemeinsam (Art. 41 Abs. 3 KVG):

• Leistungen aus medizinisch zwingenden Gründen, die im Wohnkanton nicht angeboten werden. Dazu zählen zum Beispiel komplexe Eingriffe wie Organtransplantationen. In dem Fall brauchen Sie eine Bewilligung des Wohnkantons.

• Notfallmässig erforderliche Leistungen ausserhalb des Wohnkantons.

Lassen Sie sich ohne medizinische Notwendigkeit in einem Spital ausserhalb des Wohnkantons behandeln, zahlen Sie allfällige Mehrkosten selbst (Art. 41 Abs. 1 KVG) – ausser, Sie haben eine Spitalzusatzversicherung «allgemeine Abteilung ganze Schweiz».

Wichtig: Versicherte beteiligen sich mit 15 Franken Spitalkostenbeitrag pro Tag an den Aufenthaltskosten im Spital (Art. 104 KVV). Der Spitalkostenbeitrag ist unabhängig von Franchise und Selbstbehalt.

Ambulante Spitalbehandlungen und Operationen

Die Krankenkasse zahlt ambulante Operationen, etwa in Tages-Augenkliniken und psychiatrischen Tageskliniken. Ambulant heisst: Patienten sind nach der Behandlung noch einige Stunden in der Klinik, bleiben aber nicht über Nacht.

Gut zu wissen: In der Schweiz gilt für einige Leistungen die Regelung «ambulant vor stationär». Sie zahlt einen stationären Eingriff nur, wenn die ambulante Durchführung aufgrund besonderer Umstände nicht zweckmässig oder wirtschaftlich ist (Art. 3c Abs. 1 KLV). Die Liste mit den grundsätzlich ambulant vergüteten Leistungen finden Sie im Anhang 1a der KLV.

Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen

Hier finden Sie eine Liste der anerkannten Massnahmen. Die meisten Behandlungen werden nur auf ärztliche Anordnung übernommen.

• Behandlungen von Ärzten und Chiropraktikern: Grundsätzlich besteht eine freie Arzt- und Chiropraktikerwahl für ambulante Behandlungen (Art. 41 Abs. 1 KVG). Ausgenommen sind Versicherte mit einem alternativen Versicherungsmodell. Sie müssen zuerst Ihre gewählte Erstanlaufstelle kontaktieren und werden weiterverwiesen, falls nötig (Art. 41 Abs. 4 KVG). Es gibt auch Modelle, die den Medikamentenbezug auf bestimmte Apotheken beschränken.

• Ärztliche Psychotherapie (Art. 2 bis Art. 3b KLV): Die Versicherung übernimmt die Kosten für psychotherapeutische Leistungen von anerkannten Psychiatern und Psychiaterinnen. Übernommen werden zunächst höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Sind mehr als 40 Sitzungen erforderlich, muss der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt der Krankenkasse einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unterbreiten.

• Psychologische Psychotherapie (Art. 11b KLV): Kostenübernahme der Psychotherapie, sofern die Behandlung bei einem zugelassenen Therapeuten stattfindet. Die Krankenkasse übernimmt pro Verordnung 15 Sitzungen. Für die Übernahme der Kosten von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Ist die Behandlung nach 30 Sitzungen noch nicht abgeschlossen und soll weiter von der Krankenkasse übernommen werden, muss der behandelnde Arzt der Krankenkasse einen Bericht zukommen lassen.

• Neuropsychologie (Art. 11a KVG): Die Grundversicherung zahlt bis zu sechs Sitzungen pro ärztlicher Anordnung. Jährlich sind pro Person höchstens zwei Anordnungen möglich.

• Physiotherapie (Art. 5 KLV): Übernahme der Kosten, sofern die Behandlung bei einem zugelassenen Therapeuten stattfindet. Die Krankenkasse übernimmt pro Verordnung neun Sitzungen. Dabei muss die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden. Für die Übernahme der Kosten von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Ist die Behandlung nach 36 Sitzungen noch nicht abgeschlossen und soll weiter von der Krankenkasse übernommen werden, muss der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt der Krankenkasse einen Bericht zukommen lassen.

• Ergotherapie (Art. 6 KLV): Kostenübernahme, sofern die Behandlung bei einem zugelassenen Therapeuten stattfindet. Gedeckt sind höchstens neun Sitzungen pro Verordnung. Dabei muss die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Ist die Behandlung nach 36 Sitzungen noch nicht abgeschlossen und soll sie weiter von der Krankenkasse übernommen werden, muss der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt der Krankenkasse einen Bericht zukommen lassen.

• Ernährungsberatung (Art. 9b KLV): Die Krankenkasse zahlt bis zu sechs Sitzungen auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag. Sind weitere Sitzungen nötig, kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden. Ab zwölf Sitzungen muss der behandelnde Arzt einem Vertrauensarzt der Krankenkasse berichten und einen Vorschlag zur Fortsetzung der Behandlung unterbreiten. Die Grundversicherung zahlt die Ernährungsberatung nur bei bestimmten Erkrankungen und Allergien.

• Diabetesberatung (Art. 9c KLV): Übernommen werden bis zu zehn Sitzungen auf ärztliche Anordnung. Sind weitere Sitzungen nötig, kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden. Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse richtet sich nach den geltenden Tarifen am Wohn- oder Arbeitsort. Die Beratung muss von einer Pflegefachperson oder einer zugelassenen Diabetesberatungsstelle durchgeführt werden.

• Logopädie (Art. 10 und Art. 11 KLV): Vergütet werden bis zu zwölf Sitzungen je ärztliche Anordnung, wenn die Sprachstörung auf bestimmte Leiden und Ursachen zurückgeführt werden kann. Dabei muss die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Ab 60 einstündigen Sitzungen innerhalb eines Jahres muss der behandelnde Arzt einem Vertrauensarzt der Krankenkasse berichten und einen Vorschlag zur Fortsetzung der Behandlung unterbreiten.

• Podologie (Art. 11c KLV): Die Krankenkasse übernimmt nur Kosten für Personen mit Diabetes mellitus. Je nach medizinischem Hintergrund vergütet sie jährlich vier bis sechs Sitzungen. Nach Ende eines Kalenderjahres ist eine neue Verordnung nötig.

• Medizinische Behandlungen im Ausland (Art. 36 KVV): Leistungen werden nur für notfallmässige Behandlungen gezahlt. Im Ausland zahlt die obligatorische Grundversicherung maximal den doppelten Betrag, den die gleiche Behandlung in der Schweiz kosten würde. Innerhalb Europas genügt die Grundversicherung. In gewissen Überseegebieten ist ein zusätzlicher Versicherungsschutz nötig, da dort die Behandlungskosten sehr hoch sind. Das gilt insbesondere in den USA, Kanada, Australien und Japan.

Wichtig: In den EU- und Efta-Ländern gilt die Kostenbeteiligung des jeweiligen Landes. Dafür zahlen Sie weder Franchise noch Selbstbehalt. Ausserdem haben Sie Anspruch auf die Vergütung der gleichen Leistungen wie die Versicherten in dem Land – der Schweizer Leistungskatalog gilt nicht.

Tipp: Schliessen Sie bei Bedarf eine Reise-Zusatzversicherung bei der Krankenkasse oder separate Reiseversicherung ab.

Kranken- und Rettungstransporte

Bei Krankentransporten zahlt die Grundversicherung 50 Prozent – aber maximal 500 Franken pro Jahr (Art. 26 KLV). Auch Transporte im Zusammenhang mit Spitalverlegungen aus medizinischen Gründen sind durch die Grundversicherung gedeckt (Art. 33 Abs. g KVV).

Bei Rettungstransporten ins nächste Spital im In- und Ausland zahlt die Grundversicherung ebenfalls 50 Prozent der Kosten. In diesem Fall liegt das Limit bei maximal 5’000 Franken pro Jahr (Art. 27 KLV).

Die Grundversicherung deckt in der Regel nicht den Rücktransport (Repatriierung) aus dem Ausland in die Schweiz.

Badekuren

Beitrag an die Kosten von ärztlich verordneten Badekuren während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr. Sie bekommen 10 Franken pro Tag (Art. 25 KLV). Die Kosten für Arzt, Medikamente und anerkannte Therapien übernimmt die Grundversicherung abzüglich Kostenbeteiligung.

Massnahmen der medizinischen Rehabilitation

Die Grundversicherung deckt grundsätzlich die Kosten von ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. d KVG).

Alternativmedizin

Die Grundversicherung zahlt komplementärmedizinische Behandlungen (Art. 4b KLV). Dazu gehören:

• Akupunktur

• anthroposophische Medizin

• Traditionelle Chinesische Medizin

• Homöopathie

• Phytotherapie (Pflanzenheilkunde)

Voraussetzung: Behandlungen müssen durch schulmedizinisch ausgebildete Ärztinnen und Ärzte mit entsprechender Weiterbildung erfolgen.

Damit die Grundversicherung Spitex-Beiträge übernimmt, muss die Pflege ärztlich angeordnet sein (Art. 8 KLV). Die Anordnung ist zeitlich begrenzt:

• Maximal neun Monate bei längerfristigen Pflegeleistungen. Die Anordnungen können allerdings wiederholt werden.

• Maximal zwei Wochen bei Akut- und Übergangspflege nach einem Spitalaufenthalt.

Pflegefachpersonen legen den Bedarf der Pflegeleistungen fest (Art. 8a KLV). Übersteigt dieser 60 Stunden pro Quartal, kann die Krankenkasse den Bedarf von einer Vertrauensärztin oder einem Vertrauensarzt überprüfen lassen (Art. 8c KLV).

Gut zu wissen: Die Krankenleistungsverordnung legt auch fest, wer die Pflege durchführen darf (Art. 7 Abs. 1). Dazu gehören:

• Pflegefachpersonen

• Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zuhause

• Pflegeheime

Die von der Grundversicherung vergüteten Pflegeleistungen sind im KLV festgelegt (Art. 7). Das beinhaltet:

• Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination. Diese dürfen Pflegefachpersonen auch ohne ärztliche Anweisung durchführen. Voraussetzung: Die Bedarfsabklärung bescheinigt die Notwendigkeit der Leistungen.

• Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung. Diese Leistungen werden nur auf ärztliche Anordnung aufgrund der Bedarfsabklärung von der Grundversicherung bezahlt.

• Massnahmen der Grundpflege. Diese dürfen Pflegefachpersonen auch ohne ärztliche Anweisung durchführen. Voraussetzung: Die Bedarfsabklärung bescheinigt die Notwendigkeit der Leistungen.

Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Leistungen ausserhalb des Leistungskatalogs müssen Sie selbst zahlen, zum Beispiel hauswirtschaftliche Leistungen. Das gilt auch für Aufenthalt und Verpflegung im Pflegeheim.

Gut zu wissen: Die Höhe der Kosten für von der Grundversicherung übernommene Pflegeleistungen sind gesetzlich festgelegt (Art. 7a KLV).

Gedeckt gemäss Analysen-, Arzneimittel- und Spezialitätenliste. Die Analysen- und die Arzneimittelliste finden Sie in den Anhängen 3 und 4 der Krankenpflege-Leistungsverordnung.

Medikamente

Die Grundversicherung übernimmt grundsätzlich Medikamentenkosten. Voraussetzung: Sie sind von einer Ärztin oder einem Arzt verordnet und in der sogenannten Spezialitätenliste aufgeführt (Art. 52 KVG, Art. 4a KLV).

Bei medizinischer Notwendigkeit übernimmt die Krankenkasse auch Kosten für Medikamente ausserhalb der Spezialitätenliste (Art. 71a KVV, Art. 71b KVV, Art. 71c KVV). Dafür brauchen Sie allerdings eine Kostengutsprache von der Krankenkasse (Art. 71d KVV).

Verordnet die Ärztin oder der Arzt ein Medikament ausserhalb der Spezialitätenliste, muss sie oder er den Patienten darüber informieren (Art. 2 Abs. 3 BAG-Weisung). In unserem Artikel erfahren Sie mehr über Nicht-Pflichtmedikamente.

Die Versicherung zahlt Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder Untersuchung einer Krankheit dienen (Art. 20 KLV). Voraussetzung: Sie müssen verordnet sein und auf der Mittel- und Gegenständeliste stehen. Auf der Liste ist ausserdem definiert, in welchen Fällen die Grundversicherung welche Mittel und Gegenstände zahlt.

Bis zum 20. Geburtstag sind einige Geburtsgebrechen über die Invalidenversicherung gedeckt. Welche das sind, ist in der Verordnung des EDI über Geburtsgebrechen definiert.

Bei anderen Geburtsgebrechen sowie Personen über 20 Jahren zahlt die Grundversicherung die Behandlung. Dabei erhalten Sie die gleichen Leistungen wie Personen ohne Geburtsgebrechen. Eine Liste der Geburtsgebrechen nach KVG finden Sie in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (Art. 19a).

Die Grundversicherung zahlt Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (Art. 29 KVG). Sie müssen von Ärzten oder Hebammen durchgeführt oder ärztlich angeordnet sein. Sie übernimmt ausserdem die Kosten für:

• Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus

• Geburtshilfe durch Ärztinnen und Ärzte oder Hebammen

• Stillberatung

• Pflege und Aufenthalt des Neugeborenen, solange es sich gemeinsam mit der Mutter im Spital aufhält

Die Krankenversicherung übernimmt ausserdem die Kosten für besondere Leistungen bei Mutterschaft (Kap. 4 KLV). Bei einer normalen Schwangerschaft sind das sieben Routineuntersuchungen und zwei Ultraschalluntersuchungen:

• eine zwischen der 11. und 14. Schwangerschaftswoche

• eine zwischen der 20. und 23. Schwangerschaftswoche

Gut zu wissen: Bei einer Risikoschwangerschaft sind auch weitere Untersuchungen gedeckt.

Sechs bis zehn Wochen nach der Geburt ist eine Nachkontrolle der Mutter vorgesehen, die ebenfalls durch die Grundversicherung gedeckt ist. Zu der Kontrolle gehört auch eine Beratung.

Ersttrimestertest

Die Grundversicherung übernimmt einen Test zur Abklärung des Risikos von Trisomie 21, 18 und 13. Dabei werden mehrere Faktoren bei der Mutter und dem Fötus getestet.

Nicht-invasiver pränataler Test (NIPT)

Nur zur Untersuchung auf eine Trisomie 21, 18 oder 13 ab der 12. Schwangerschaftswoche. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten nur, wenn das Risiko für eine der Chromosomenstörungen 1 zu 1'000 oder höher ist. Das Risiko wird zuvor bei einem Ultraschall bestimmt.

Amniozentese, Chorionbiopsie, Cordozentese

Die Krankenkasse zahlt die Untersuchungen, wenn eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt ist:

• Positiver Befund bei einem NIPT-Test: Das Risiko für eine Trisomie 21, 18 oder 13 liegt bei 1 zu 380 oder höher.

• Hohes Risiko einer genetisch bedingten Erkrankung: Aufgrund eines Ultraschallbefundes, der Familienanamnese oder aus einem anderen Grund liegt das Risiko für eine genetisch bedingte Erkrankung bei 1 zu 380 oder höher.

• Gefährdung des Fötus: Die kann vorliegen durch eine Schwangerschaftskomplikation, eine Erkrankung der Mutter, eine nicht genetisch bedingte Erkrankung oder eine Entwicklungsstörung des Fötus.

Kontrolle nach einer Fehlgeburt

Nach einer Fehlgeburt zwischen der 13. und 23. Schwangerschaftswoche übernimmt die Grundversicherung die Kosten für eine Kontrolle.

Nach einer Fehlgeburt oder einem medizinisch indizierten Schwangerschaftsabbruch kann die Hebamme bis zu zehn Hausbesuche durchführen (Art. 16 Abs. 1a KLV).

Geburtsvorbereitung

Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 150 Franken für die Geburtsvorbereitung (Art. 14 KLV). Eine Art der Vorbereitung sind Kurse, welche die Hebamme durchführt. Die Geburtsvorbereitung kann einzeln oder in Gruppen stattfinden.

Möglich ist auch ein Beratungsgespräch mit der Hebamme im Hinblick auf die Geburt, die Planung und Organisation des Wochenbetts zu Hause und die Stillvorbereitung.

Stillberatung

Die Krankenkasse zahlt bis zu drei Stillberatungen (Art. 15 KLV). Sie müssen durchgeführt werden von:

• Hebammen

• Organisation der Hebammen

• Pflegefachpersonen mit spezieller Ausbildung in Stillberatung

Betreuung im Wochenbett

In den 56 Tagen nach der Geburt zahlt die Grundversicherung Hausbesuche durch die Hebamme (Art. 16 Abs. 1c KLV). Wie viele Besuche die Krankenkasse übernimmt, ist von der Situation abhängig:

• 16 Hausbesuche bei Frühgeburten, Mehrlingsgeburten, Erstgebärenden und nach einem Kaiserschnitt

• 10 Hausbesuche in allen anderen Fällen

Für weitere Hausbesuche oder Besuche nach den 56 Tagen ist eine ärztliche Anordnung notwendig.

Gut zu wissen: In den ersten zehn Tagen nach der Geburt kann die Hebamme bis zu fünf Zweitbesuche am gleichen Tag durchführen.

Franchise und Selbstbehalt bei Schwangerschaft

Auf die Leistungen bei Mutterschaft müssen Sie weder Franchise noch Selbstbehalt zahlen. Zudem zahlen Frauen ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt auch bei Krankheit oder Unfall keine Selbstbeteiligung (Art. 64 Abs. 7 KVG).

Strafloser Abbruch der Schwangerschaft

In den ersten zwölf Schwangerschaftswochen können Sie die Schwangerschaft straflos abbrechen (Art. 119 StGB). Bei Gefahr einer schwerwiegenden körperlichen Schädigung oder schweren seelischen Notlage ist der straflose Abbruch auch danach möglich.

Wird die Schwangerschaft straflos abgebrochen, übernimmt die Grundversicherung die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 30 KVG).

Die obligatorische Grundversicherung vergütet Zahnbehandlungskosten nur bei schwerer, nicht vermeidbarer Erkrankung des Kausystems (Art. 31 KVG). Sie übernimmt ausserdem Zahnbehandlungskosten im Zusammenhang mit einer schweren Allgemeinerkrankung und deren Folgen. In welchen Fällen die Krankenkasse zahlt, ist im KLV definiert (Kap. 5).

Gedeckt sind zudem Zahnschäden durch Unfälle, falls keine andere Versicherung dafür aufkommt.

Die obligatorische Grundversicherung übernimmt die Kosten für die medizinische Prävention (Art. 12 KLV). Dazu gehören bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Personen mit erhöhtem Krankheitsrisiko (Art. 26 KVG).

Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen müssen von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet werden.

Impfungen

Bei den Impfungen gibt es «Basisimpfungen» und «ergänzende Impfungen». Bei Basisimpfungen liegt das Impfziel sowohl beim individuellen Schutz als auch beim Schutz der öffentlichen Gesundheit. Ergänzende Impfungen dienen hauptsächlich dem individuellen Schutz. Beide Impfarten werden bei definierten Impfungen von der Krankenkasse übernommen.

Die Krankenkasse zahlt folgende Impfungen (Art. 12a KLV) gemäss Schweizerischem Impfplan:

• Vorsorge- und Schutzimpfungen:

  • Diphterie

  • Tetanus

  • Pertussis

  • Poliomyelitis

  • Masern

  • Mumps

  • Röteln

  • Rotaviren

• Haemophilus influenzae: Bei Kindern bis 5 Jahre.

• Influenza (Grippe): Jährliche Impfung bei Personen mit erhöhtem Komplikationsrisiko, bei schwangeren Frauen und Personen ab 65 Jahren.

• Hepatitis B: Basisimpfung für Personen bis 16 Jahre. Auch für Personen mit erhöhtem Komplikationsrisiko sowie bei erhöhtem Expositions- und Übertragungsrisiko.

• Pneumokokken: Basisimpfung für Kinder bis 12 Monate. Als ergänzende Impfung bei Personen ab 65 Jahren. Zusätzlich für Personen mit erhöhtem Risiko bis 6 Jahre und ab 65 Jahren.

• Meningokokken: Basisimpfung für Kinder. Impfung für Personen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko sowie nach Kontakt mit der Erkrankung. Die Kosten werden nur für Impfstoffe übernommen, die für die entsprechende Altersgruppe zugelassen sind.

• Tuberkulose: Für Neugeborene und Säuglinge bis zwölf Monate mit erhöhtem Ansteckungsrisiko.

• Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME): Für Personen ab drei Jahren, die sich zumindest für eine gewisse Zeit in einem Risikogebiet aufhalten. Im Einzelfall können Kinder die Impfung schon ab einem Jahr bekommen. Auffrischimpfungen alle zehn Jahre. Gut zu wissen: Ausser des Kantons Tessin gilt die ganze Schweiz als FSME-Risikogebiet.

• Varizellen: Die Kosten werden nur für Impfstoffe übernommen, die für die entsprechende Altersgruppe zugelassen sind.

• Humane Papillomaviren: Zwischen dem 11. und 27. Geburtstag. Für diese Impfung müssen Sie keine Franchise zahlen, sondern eine pauschale Vergütung.

• Hepatitis A: Für Personen mit erhöhtem Expositions- oder Komplikationsrisiko. Impfung nach Kontakt mit der Krankheit innert sieben Tagen.

• Tollwut: Impfung nach Kontakt mit einem Tier mit oder mit Verdacht auf Tollwut.

• Covid-19 (Corona): Jährlich bei Personen über 65 Jahren, bei schwangeren Frauen und Personen ab sechs Monaten mit schwachem Immunsystem. Die Kosten werden nur für Impfstoffe übernommen, die für die entsprechende Altersgruppe zugelassen sind.

• Herpes Zoster: Nur mit einem bestimmten Impfstoff.

• Mpox: Für Personen mit erhöhtem Expositionsrisiko gemäss «Analyserahmen und Empfehlungen zur Impfung gegen Affenpocken» des BAG. Die Versicherung zahlt 100 Franken pro Impfdosis. Die Kostenübernahme wird bis Ende 2025 geprüft und kann sich dann allenfalls ändern.

• Respiratorische Syncytial-Viren (RSV): Für schwangere Personen in der 32. bis 36. Schwangerschaftswoche, wenn der Geburtstermin zwischen Oktober und März liegt.

Vorbeugung von Krankheiten

Die Grundversicherung zahlt neben Impfungen einige weitere Massnahmen zur Vorbeugung von Krankheiten (Art. 12b KLV):

• Vitamin-K-Prophylaxe: Drei Dosen bei Neugeborenen.

• Vitamin-D zur Vorbeugung von Rachitis: Während des ersten Lebensjahres.

• HIV-Prophylaxe nach Kontakt: Gemäss BAG-Empfehlung zur HIV-Postexpositionsprophylaxe.

• Passive Immunisierung nach Kontakt: Gemäss BAG-Empfehlung zur postexpositionellen passiven Immunisierung.

• Mastektomie (Entfernung der Brustdrüse) und Adnexektomie (Entfernung von Eileiter und Eierstock): Bei Frauen mit erhöhtem Risiko von Brustkrebs oder Eierstockkrebs. Voraussetzung für die Kostenübernahme ist eine genetische Beratung.

• Passive Impfung mit Hepatitis-B-Immunglobulin: Bei Neugeborenen von Müttern mit Hepatitis B.

• Monoklonale Antikörper zur RSV-Prophylaxe: Für alle Kinder bis ein Jahr. Ausserdem für Kinder bis zwei Jahre mit erhöhtem Risiko einer RSV-Erkrankung gemäss Empfehlung der Nirsevimab-Arbeitsgruppe. Aber: Wurde die Mutter vor der Geburt zur passiven Immunisierung gegen RSV geimpft, zahlt die Grundversicherung nur in bestimmten Ausnahmefällen.

• Passive Immunisierung mit Covid-19-Antikörpern: Bei Personen mit eingeschränktem Immunsystem oder mit Sichelzellenanämie. Kostenübernahme nur für Präparate, die die entsprechende Zulassung haben.

• HIV-Prophylaxe vor dem Kontakt: Für Personen gemäss BAG-Referenzdokument zur HIV-Präexpositionsprophylaxe.

Früherkennung von Krankheiten

Die Krankenkasse zahlt auch Leistungen an die Früherkennung von Krankheiten. Dazu gehören Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c KLV), Massnahmen für bestimmte Risikogruppen (Art. 12d KLV) und Massnahmen in der allgemeinen Bevölkerung (Art. 12e KLV).

Die Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes gibt es nur für Kinder im Vorschulalter (Art. 12c KLV). Die Krankenkasse zahlt maximal acht Untersuchungen zur Überprüfung des Gesundheitszustandes und der normalen kindlichen Entwicklung.

Zu den Massnahmen für bestimmte Risikogruppen gehören (Art. 12d KLV):

• HIV-Tests: Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter. Ausserdem für Personen gemäss BAG-Richtlinie zum HIV-Test auf Initiative des Arztes.

• Koloskopie: Bei familiärem Kolonkarzinom.

• Untersuchungen der Haut: Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko.

• Digitale Mammografie und Mamma-MRI: Bei Frauen mit mässigem bis hohem Brustkrebsrisiko gemäss BAG-Referenzdokument «Überwachungsprotokoll». Die Grundversicherung vergütet ausserdem Beratungen und weitere Abklärungen nach einem auffälligen Befund, sofern sie von einem zertifizierten Brustzentrum durchgeführt werden.

• In-Vitro-Muskelkontraktur-Test zur Erkennung der Veranlagung für maligne Hyperthermie: Bei Personen nach einem Zwischenfall in der Anästhesie, der im Verdacht von maligner Hyperthermie steht. Ausserdem für Personen, die ersten Grades mit einer Person mit maligner Hyperthermie verwandt sind.

• Genetische Beratung inklusive Untersuchungen und dazugehörigen Laboranalysen:

  • Bei Personen mit Verdacht auf das Vorliegen einer familiären Anlage für Krebskrankheiten. Die Personen müssen ersten Grades mit jemandem mit einer Krebskrankheit gemäss KLV verwandt sein (Art. 12d Abs. f). Die Tests müssen durchgeführt werden von einer Fachperson der medizinischen Genetik oder einem Mitglied des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung.

  • Bei Personen mit Verdacht auf das Vorliegen einer Anlage für eine akute hepatische Porphyrie. Die Personen müssen Familienangehörige mit symptomatisch nachgewiesener Erkrankung haben. Das Erbrisiko muss bei mindestens 12,5 Prozent liegen.

Die Massnahmen für die Früherkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung sind (Art. 12e KLV):

• Screening-Untersuchung bei Neugeborenen auf folgende Krankheiten:

  • Phenylketonurie

  • Galaktosämie

  • Biotinidasemangel

  • Adrenogenitales Syndrom

  • Hypothyreose

  • Medium-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase (MCAD)-Mangel

  • Cystische Fibrose

  • Glutarazidurie Typ 1

  • Ahornsirupkrankheit

  • Schwere angeborene Immundefekte

  • Spinale Muskelatrophie

• Gynäkologische Untersuchung inklusive Krebsabstrich: Alle drei Jahre. Die ersten beiden Untersuchungen werden im Jahresintervall vergütet. Bei Befunden werden auch häufigere Untersuchungen übernommen. Nicht gezahlt wird der Nachweis des Humanen Papilloma-Virus beim Cervix-Screening.

• Screening-Mammografie: Alle zwei Jahre ab dem 50. Altersjahr. Auf diese Leistung müssen Sie keine Franchise zahlen.

• Früherkennung des Kolonkarzioms: Bei Personen von 50 bis 74 Jahren. Die vergüteten Untersuchungsmethoden sind:

  • Stuhluntersuchung auf okkultes Blut alle zwei Jahre. Bei einem positiven Befund eine Koloskopie.

  • Koloskopie alle zehn Jahre.